Stan terminalny a prawo do życia.

Wpis przeznaczony jest dla osób poszukujących odpowiedzi na pytania:
1. Dlaczego odmawia się w niektórych przypadkach terapii,
2. Dlaczego odmawia się podawania w niektórych przypadkach niektórych leków,
3. Dlaczego odmawia się reanimacji,
4. Dlaczego nie udziela się pomocy,
oraz
5. Dlaczego to jest uznawane za legalne i zwykła skarga na lekarza nie przyniesie skutku,
6. Czy można coś w takiej sytuacji zrobić?

Kodeks Etyki Lekarskiej (KEL) daje lekarzom uprawnienie do zaniechania działań leczniczych, podejmowanych w stosunku do pacjentów znajdujących się w szczególnej sytuacji, zwanej terminalną. Jednocześnie KEL nie definiuje co to za stan. Na gruncie nauk medycznych uznaje się, że jest to stan, w którym pacjent znajduje się w końcowej fazie choroby, która może trwać miesiąc do roku. W stosunku do takich osób (zgodnie z KEL) nie ma obowiązku podejmowania działań leczniczych, chociaż jak dalej wykażę na przykładzie warszawskiej Kliniki Budzik, której pacjenci trafiają tam w ciężkim stanie i często wracają do życia, uregulowania zawarte w tym przedmiocie w KEL są nie do zaakceptowania.
Należy zwrócić uwagę na fakt, że brak jest również legalnej (ustawowej) definicji, od której zależą przesłanki uznania czy lekarz ma do czynienia ze stanem terminalnym, od istnienia którego nie udziela się już pomocy. Co więcej wobec braku definicji tego pojęcia, ustalenie przesłanek istnienia stanu terminalnego pozostawia się wyłącznie lekarzom. Mamy więc do czynienia z uznaniem, a to już rodzi arbitralność decyzji.
Upoważnienie do zaniechania działań leczniczych wynika z art. 32 KEL który stanowi:
1. W stanach terminalnych lekarz nie ma obowiązku podejmowania i prowadzenia
reanimacji lub uporczywej terapii i stosowania środków nadzwyczajnych.
2. Decyzja o zaprzestaniu reanimacji należy do lekarza i jest związana z oceną szans
leczniczych.
Przepis KEL pozwala biernie patrzeć na śmierć człowieka, jeśli lekarz jego stan uzna za terminalny, a przecież zdarzają się sytuację, które pomimo uznania stanu za terminalny, przynoszą nieoczekiwaną poprawę prowadzącą nawet do ozdrowienia. Należy również zauważyć, że do tych terminalnych stanów doprowadza często niewłaściwie zorganizowana opieka medyczna i działania lekarzy, którzy później orzekają o terminalnym stanie pacjenta. Dużo osób wie lub słyszało, że pacjent który poszedł do szpitala wrócił w ciężkim stanie i to w zaledwie w ciągu kilku dni.
Na uwagę zasługuje fakt, że KEL nie jest aktem ustawowym, a jednak zasięg tego unormowania ogranicza zakres gwarancji przyznanych konstytucją, odnoszących się do prawa do życia. Skąd więc się bierze moc tego aktu?
Niektórzy autorzy zwracają uwagę na fakt, że prawo polskie nie reguluje w sposób klarowny kwestii ochrony granic życia ludzkiego, a regulacje takie jak KEL doprecyzowują normy prawne w tym zakresie i są potrzebne.
Zwraca się przy tym również uwagę na to, że jakkolwiek regulacje prawne w sposób jednoznaczny i bezwzględny stanowią zasadę ochrony prawa do życia, to jednak, nie są w naszym systemie precyzyjnie dookreślone granice obowiązku ratowania, czy też podtrzymania ludzkiego życia. Stąd też (jak twierdzą niektórzy), konieczność doprecyzowania ich poza ustawą.
Te twierdzenia mają praktyczne i doniosłe znaczenie, bowiem przy takim stanowisku można dojść do wniosku, że każdy ma bezwzględne prawo do życia, ale w zakresie niedookreślonym, z punktu widzenia prawa. Tymczasem należałoby raczej uznać, że skoro życie zasługuje na pełną ochronę, to jego granice są maksymalnie szerokie i nie mogą podlegać zawężeniu, zwłaszcza regulacjami typu KEL.
Należy w tym miejscu wspomnieć, że przepisy KEL mają dla lekarzy olbrzymie znaczenie i w pierwszej kolejności są stosowane przed innymi regulacjami. Przestrzeganie zasad KEL wyłącza możliwość złożenia skargi na lekarza, dlatego też w pierwszej kolejności zasady KEL są brane pod uwagę przez lekarzy. Są również wygodne, dają bowiem lekarzom bezpieczeństwo w sytuacji błędów medycznych, ponieważ wiele można uzasadnić nieostrym pojęciem” stan terminalny”.
Z tego powodu jedynym wyjątkiem uzasadniającym ograniczenie udzielania pomocy, powinny być okoliczności przewidziane w ustawach. Przykładem ustawowego ograniczania pomocy jest np. brak zgody samego pacjenta na podejmowania działań ratunkowych czy terapeutycznych. Taką zgodę mogą wyrazić również: jego przedstawiciel faktyczny lub ustawowy, albo sąd. Uszanowanie zgody jest przejawem przejaw autonomii decydowania o własnym losie, a nie arbitralną decyzją decyzja lekarza wynikająca z art. 32 ust. 2 KEL, opartą o niezdefiniowane kryteria. Kolejnym ograniczeniem mającym swoje źródło w ustawie jest stwierdzenie śmierci mózgowej. Te dwa przypadki uregulowane ustawą nie powinny budzić większego sprzeciwu i może mogą ograniczać prawo do życia. Określenie „może mogą” celowo zostało użyte, bowiem życie dostarcza argumentów przemawiających przeciwko uznaniu śmierci mózgowej za nieodwracalny proces. Zainteresowanych odsyłam do dwóch ciekawych artykułów jakie znalazłem w sieci: http://www.blog.endokrynologia.net oraz http://www.fakt.pl/wydarzenia .  Przykłady te potwierdzają słuszność odpowiedzi na ostatnie pytanie, o czym piszę na końcu artykułu.

Jednak praktyka wskazuje, że życie ludzkie nie podlega pełnej i bezwzględnej ochronie prawa, co widać np. w sytuacji wyłączenia aparatury podtrzymującej życie. Dzieje się tak ponieważ w praktyce przyjmuje się istnienie granic ochrony życia ludzkiego, wyznaczanych przez pozaustawowe regulacje jak chociażby nieostre przepisy KEL. Z drugiej strony powstają stany faktyczne wskazujące na różnice pomiędzy sytuacją niektórych osób, których życie jest podtrzymywane a sytuacją innych osób, którym odłącza się aparaturę. Widać to na przykładzie heroicznej walki kliniki Budzik, która od lat walczy o wybudzenie dzieci, które w innych warunkach przebywając skazane byłyby praktycznie na śmierć. Z tego przykładu wynika też jeszcze jedna rzecz. Dzieci są wybudzane, chociaż na podstawie art. 32 KEL mogłyby zostać uśmiercone.
Art. 32 KEL pozwala decydować o życiu lub śmierci pacjentów (znajdujących się w stanie terminalnym), z uwagi na względy ekonomiczne. Tak należy rozumieć sformułowanie w cytowanym na wstępie art. 32 ust. 1 cyt.:” stosowania środków nadzwyczajnych”. Co więcej ten przepis pozwala „tuszować” ewidentne błędy organizacyjne oraz w leczeniu, pomagając uniknąć odpowiedzialności karnej, bowiem uznaje się, że ta regulacja KEL stanowi kontratyp dla przestępstw przeciwko życiu.
Co to w praktyce oznacza pojęcie „środków nadzwyczajnych” każdy wie. Im gorsza sytuacja finansowa szpitala, tym bardziej obniża się próg środków nadzwyczajnych. Życie ludzkie zaczyna być warte tyle ile wynosi próg, od którego pojawia się przesłanka środków nadzwyczajnych.
Uznanie, że istnieje otwarty katalog kryteriów doprecyzowujących granice prawa do życia powoduje, że kryteria zawsze będą przedmiotem sporu na linii pacjent lub jego rodzina oraz lekarze, zwłaszcza jeśli chodzi o kryteria oparte o podział na środki „zwyczajne” i „nadzwyczajne”, już sam termin „ środki nadzwyczajne” jest nieostry i tak faktycznie nie wiadomo co to oznacza. Nikt z bliskich przecież nie pogodzi się z faktem, że choremu odmawia się dostępu do jakiejś nadzwyczajnej metody leczenia, ze względów ekonomicznych. Skoro życie ludzkie jest bezcenne to dlaczego ma decydować o nim koszt na poziomie np. 100 zł. dziennie? Bliscy w tej sytuacji uznają istnienie maksymalnie szerokiej granicy ochrony życia ludzkiego, której również jestem zwolennikiem.
Rzeczywistość w naszych szpitalach jest jeszcze gorsza w odniesieniu do ludzi starszych. W odniesieniu do nich nie tylko nie stosuje się „nadzwyczajnych” środków ale również odmawiają się im prawa do leczenia środkami zwyczajnymi. Praktyka wskazuje drastyczne przypadki, gdzie ludzi wypisuje się np. z udarem. To już jednak nie ma nic wspólnego z niestosowaniem środków nadzwyczajnych bowiem osobom tym odmawia się zwyczajnej pomocy.
W artykule starałem się udzielić odpowiedzi na pięć postawionych pytań. Ostatnie szóste pytanie wymaga odpowiedzi twierdzącej. Można i należy. Jak na wstępie starałem się wykazać nie tylko przepisy KEL nie są zgodne z obowiązującym prawem ale przesłanki ich stosowania mogą i powinny być kwestionowane. Skuteczność takich działań uzależniona jest od konkretnego przypadku. Sądzę, że uregulowania KEL można i należy podważać. Procesy karne są tu właściwą metodą rekompensaty po stracie osób bliskich ( zwykła skarga na lekarza nie przyniesie efektu prewencyjnego) i w pełni uzasadnione, chociażby po to, by praktyka sądowa zwalczała tego typu patologie, z którymi mamy do czynienia w procesie leczenia. A co ze śmiercią mózgową? Co należy zrobić w sytuacji śmierci mózgowej osoby bliskiej? Po pierwsze należy sobie zdać sprawę, że ten proces nie jest nieodwracalny. Dowody na to twierdzenie można znaleźć w wielu opisanych przypadkach. Ja podałem dwa, wskazując linki do zewnętrznych artykułów. Opisałem też przykład Kliniki Budzik, wskazujący na to, że pewne procesy uznane w świetle art. 32 KEL ale również często uznawane przez prawo (prawa jak chociażby śmierć mózgowa), są odwracalne. Dochodzenie roszczeń po czasie w takich przypadkach nic nie da. Często osoby bliskie wyrażają zgodę np. na pobranie organów i sytuacja staje się nieodwracalna. W takich sytuacjach, jeśli osoby bliskie jednak postanowią walczyć do końca, muszą zaangażować się w spór prawny jak najszybciej, aby zatrzymać proces nieodwracalny, wynikający z procedur stwierdzenia zgonu.