Odpowiedzialność szpitala zapisana w dokumentacji.

Dlaczego lekarz prowadzi dokumentację medyczną?

Po pierwsze jest to wymóg prawa określony w ustawie o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta i dookreślony w rozporządzeniach (takich jak np. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 9 listopada 2015 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania), lecz o tym nie będę pisał.

Po drugie dokumentowania wymagają standardy postępowania medycznego. Dokumentowanie to proces gromadzenia i protokołowania, a także utrwalania informacji oraz stanu rzeczy, w celu ich późniejszego użycia. Dokumentowanie wykonywane jest w celu zabezpieczenia się lekarza przed zarzutem, że czegoś nie zrobił (jeśli czegoś brak w dokumentacji to znaczy, że czynności nie było) ale również w celu dzielenia się informacjami w procesie leczenia.

Dopiero w sytuacji gdy zostanie zebrana informacja, a następnie zostanie utrwalona w dokumentacji można z nią dalej pracować. Praca polega na ocenie i interpretacji prawidłowych lub patologicznych wyników. Ta interpretacja jest przydatna do oceny danego przypadku medycznego. Gromadzenie informacji i jej dokumentowanie stanowi więc podstawę lekarskiego postepowania.

Co zawiera dokumentacja medyczna istotna z punktu widzenia lekarskiej praktyki?

Przede wszystkim zwrócić należy uwagę, że zawierać powinna informację wartościową z punktu widzenia procesu leczenia, bo przecież służy interpretacji klinicznej dokonywanej przez lekarzy. Można informację tego typu podzielić na:

– konieczną ze względu na wymagane informacje wynikające ze standardu postępowania (wywiad, badanie),

– informacje poglądowe albo o szczególnej wartości porównawczej (np. wielkość śliwki lub precyzyjny pomiar).

– informacje istotne dla poszczególnych przypadków (np. wykonywany zawód, co potrzebne jest dla oceny konieczności wystawienia zwolnienia.

W dokumentacji niekiedy znajdują się inne zapisy bardzo dyskusyjne np.: „ pacjent roszczeniowy”. To jednak oddzielna kwestia czy taka informacja może być przetwarzana i czy nie rodzi odpowiedzialności z tytułu naruszenia dóbr osobistych pacjenta.

Prawidłowość i poprawność zbieranych informacji można i należy również ocenić z pkt. widzenia przepisów. Od 25 maja wejdą w życie przepisy RODO. Mając to na uwadze należy również zwrócić uwagę na ten aspekt w odniesieniu do zakresu informacji, jednakże zgodnie z tym co wcześniej napisałem, o kwestiach prawnych będzie niewiele informacji tym wpisie.

Bardzo istotną rzeczą jest zdolność wybierania istotnych informacji podlegających dokumentowaniu. W procesie dokumentowania można wykonywać nawet szkice. Bardzo przydatne są notatki i metoda zwana „mind map”. Pomocne mogą być techniki map procesowych BPMN, jednakże te służą raczej do opisywaniu standardu postepowania medycznego niż do analizy pojedynczego przypadku. Stare chińskie przysłowie mówi: „ Jeden obraz wart więcej niż tysiąc słów” i to można potwierdzić bowiem jeden szkic doświadczonego lekarza wart często będzie więcej niż kilka stron maszynopisu młodszego jego kolegi.

Informacje zawsze muszą być związane z danym przypadkiem, dokładne i precyzyjne by umożliwiać budowanie prostych wniosków.

Jaką wartość dla pacjentów ma dokumentacja medyczna?

I tu dochodzimy do bardzo istotnej kwestii. Dokumentacja podlega analizie nie tylko przez lekarzy ale również przez prawników. Umiejętność czytania dokumentacji przez prawników, to przede wszystkim zdolność oceny poprawności procedur stosowanych w leczeniu i możliwość poszukiwania odpowiedzialności za błąd medyczny. Na podstawie wniosków o niedociągnięciach w zakresie zawartości dokumentacji, można formułować zarzut winy anonimowej po stronie szpitala w sytuacji poszukiwania podstaw roszczeń z tytułu poniesionych szkód w procesie leczenia. Obecnie bardzo dużo spraw prowadzę z zakresu zakażeń szpitalnych. Z mojego punktu widzenia analiza dokumentacji (podkreślić należy pełnej – bo łącznie np. ze zleceniami podania leku, raportem z operacji, raportami z czynności pielęgniarek) stanowi pierwszą czynność zmierzającą do udzielenia odpowiedzi na pytanie – czy pacjent był poprawnie zabezpieczony antybiotykiem. Niezachowanie schematów postępowań w zakresie profilaktyki okołooperacyjnej, przerwy w podawaniu antybiotyku, brak antybiogramów i stosowanie terapii empirycznej w zakresie podań leków bez przejścia w fazę antybiotykoterapii celowanej, to pierwsze najczęstrze zarzuty jakie stawiam, w celu wykazania winy anonimowej po stronie szpitala.

Analiza dokumentacji jest również istotna przy ocenie innych przesłanek odpowiedzialności za błąd lekarza w poszukiwaniu winy już nie anonimowej tylko osoby konkretnej. Przykładowo ostatnio prowadzony przez moją kancelarię przypadek wykonania operacji ortopedycznej wskazał, że lekarz wykonał zdjęcie kolana w dwóch projekcjach (co najmniej były konieczne trzy), a dodatkowo pomiary kątowe kości nie potwierdzały istnienia uszkodzenia więzadeł krzyżowych. Nie wykonał żadnej innej diagnostyki i zdrowe kolano zoperował. Na jakiej więc podstawie wykonano zabieg, który okazał się tragiczny w skutkach? W dokumentacji nie ma nic na ten temat. Brakuje opisów starannego wywiadu i przeprowadzonych badań fizykalnych (np. test szuflady).

Jakie były więc przyczyny niefortunnego zabiegu dopiero to ustalę niedługo. Obecnie jednak zakładam, że jedyną podstawą było wykonanie procedur do rozliczeń ryczałtu z NFZ, bez liczenia się z ryzykiem.

Jak wspomniałem na wstępie prawidłowo prowadzona dokumentacja zabezpiecza lekarza. To zabezpieczenie jest nie tylko formalnym potwierdzeniem wykonania nałożonego obowiązku dokumentowania. Prawidłowo prowadzona dokumentacja umożliwia podejmowanie poprawnych działań z punktu widzenia zdrowia pacjentów. Zawiera bowiem spójną informację stanowiącą podstawę przemyślanych decyzji. Brak dokumentacji, jej fragmentaryczne prowadzenie lub niepełne albo nieprawdziwe informacje, stanowią często źródło błędów medycznych w procesie leczenia. Skutkiem tego jest nie tylko możliwość wykazania odpowiedzialności personelu medycznego za błędy (odpowiedzialność za skutek), ale również naruszenie praw pacjenta. Takich niedociągnięć w zakresie dokumentacji poszukują prawnicy. Lekarze później nie są w stanie dokumentacji uzupełnić. Dokumentowanie jest bowiem procesem wielopodmiotowym, czyli w tworzeniu dokumentacji bierze udział wiele osób, tworząc złożony łańcuch procesowy. Nie da się podmienić w tym łańcuchu poszczególnych ogniw, bo niekonsekwencje będzie widać w innych częściach tego procesu. Z tego powodu prowadzenie spójnej i prawidłowej dokumentacji oraz podejmowanie decyzji zgodnej z jej zawartością, stanowi podstawę nie tylko działań lekarzy ale również później kontrolujących ich pracę prawników.