Leczenie chorób nowotworowych za granicą – kto zapłaci?

Odpowiedź jest prosta:

1/ Sprawca, który w sposób zawiniony dopuścił do rozwoju choroby do stanu wymagającego specjalistycznego leczenia;

2/ NFZ w ramach obowiązujących przepisów.

W pierwszym przypadku poszkodowany może sam zadecydować gdzie się będzie leczył i za jaką kwotę (oczywiście Sąd kontroluje zasadność). Natomiast w przypadku finansowania leczenia przez NFZ prawo wyboru przez pacjenta miejsca leczenia za granicą jest ograniczone i obwarowane licznymi przesłankami.

Zagadnienie wyboru źródła finansowania jest więc bardzo istotne dla tych osób, które w kraju nie mogą otrzymać właściwej pomocy we właściwym czasie, ich choroba postępuje w szybkim tempie, a stan majątkowy nie pozwala na sfinansowanie leczenia za granicą we własnym zakresie.

Każda z metod finansowania wymaga więc czasu i opóźnia dostęp do leczenia, poza oczywiście finansowaniem z własnych środków. W onkologii czas to życie.

Dlaczego chcemy leczyć się za granicą?

W Polsce nie działa szybka ścieżka onkologiczna albo działa wyłącznie dla wybrańców lub działa „teoretycznie”.

Spotkałem się z takimi absurdami jak opóźnienie w leczeniu spowodowane niewytłumaczalnie długim czasem oczekiwania na zamknięcie karty DILO. Zamknięcie było potrzebne do otwarcia (założenia) następnej karty DILO w innej placówce, do której pacjent się udał. Ta nowa placówka warunkowała podjęcie leczenia od zamknięcia karty poprzedniej. Pacjent czekał kilka tygodni na samo zamknięcie karty i rozpoczęcie procesu leczenia. To przykład ewidentnego błędu organizacyjnego, który zniechęcać może do korzystania z leczenia w polskich szpitalach, a z drugiej strony może stanowić podstawę roszczeń i uzyskanie odszkodowania uzasadniającego pokrycie kosztów leczenia za granicą, jeśli w wyniku takiego błędu rozwinęła się choroba, wymagająca takiego specjalistycznego leczenia.

Wspomnę też o innych sytuacjach opóźniających leczenie, jak dostęp do właściwej diagnostyki we właściwym czasie. MR wydawać się może oczywistym narzędziem pracy w onkologii ale nie w każdym przypadku narzędzie to jest stosowane. Jednemu lekarzowi wystarczyło „oko” by postawić diagnozę. Efekt łatwy do przewidzenia. Znam też przypadki gdzie osoby chore jechały kilkaset kilometrów po to by prześwietlić się aparatem 3 teslowym, w celu sprawdzenia rzetelności diagnostyki palcówek, w których się leczyły. Porównanie diagnostyki placówki, w której się te osoby leczyły z wynikami badania wykonanego gorszym sprzętem  wskazywało, że opisy badań  jakby pochodziły od dwóch różnych pacjentów o zupełnie innych standach chorobowych. Tymczasem dotyczyły tego samego pacjenta i badań wykonanych w różnych ośrodkach w odstępie zaledwie kilkudniowym. To też jest sytuacja gdy pacjent traci zaufanie i chce leczyć się za granicą. To również przypadek spowalniający leczenie, za co można pociągnąć do odpowiedzialności odszkodowawczej sprawcę (nie przesądzając w tym momencie kto nim jest) i żądać pokrycia kosztów leczenia za granicą.

Co prawda w tym ostatnim przypadku, gdy po kilku dniach powstała rozbieżność w wynikach badań trudno będzie udowodnić rozwój choroby i obciążyć kosztem leczenia ale wyobraźmy sobie sytuację, w której pacjent przebadał się, uspokojony wrócił do domu i przez wiele miesięcy żył w nieświadomości rozwijającej się choroby. W takim przypadku osobę winną zaniedbania i rozwoju choroby można obciążyć kosztami leczenia za granicą.

Podobnych przykładów można wskazać dużo więcej. Wszystkie przykłady łączyć będą dwie wspólne cechy:

– po pierwsze zniechęcają do leczenia w polskich szpitalach.

– po drugie stany faktyczne mogą uzasadniać sięgnięcie po finansowanie do kieszeni sprawców błędów, jeśli w wyniku takich błędów rozwinęłaby się choroba, wymagająca specjalistycznego leczenia.

Obciążenie kosztami leczenia za granicą sprawcy zaniedbania to jedna z metod finansowania i bynajmniej wcale nie jest trudna. Można ją przeprowadzić nawet w 30 dni od podjęcia działań prawnych.

Drugą możliwością jest finansowanie przez NFZ. Jeśli chodzi o finansowanie przez NFZ to zgodę musi wyrazić Prezes NFZ.

Żeby uzyskać zgodę na leczenie, kontynuację leczenia lub badania diagnostyczne poza Polską, należy złożyć wniosek do Prezesa NFZ. Jeśli poddamy się leczeniu za granicą przed otrzymaniem decyzji, koszty będziemy musieli pokryć sami (nie do końca się z tym zgodzę ale taka jest praktyka, którą za chwilę postaram się zmienić na sali sądowej, w związku z prowadzoną sprawą).

Jak dzisiaj wygląda procedura finansowania przez NFZ?

  • Należy pobrać wniosek ze strony NFZ dotyczący leczenia w ramach dyrektywy transgranicznej.
  • Trzeba wypełnić samodzielnie część IA i przekazać wniosek specjaliście z właściwej dziedziny medycyny. Ten wypełnia wniosek w odpowiednich częściach wskazując m.in.: rozpoznanie, stan zdrowia, zakres leczenia i nazwę placówki uzasadniając jej wybór, wskazuje przewidywany czas leczenia oraz inne dane, których wniosek wymaga.
  • Wniosek wraz z niezbędna dokumentacją przekazuje się do oddziału wojewódzkiego NFZ.
  • Odział NFZ bada wniosek, ustala wstępne koszty leczenia a Prezes NFZ wydaje decyzję.

Cała procedura trwa kilkanaście dni.

NFZ nie pokrywa wszystkich kosztów.

Podsumowanie.

Finansowanie kosztów leczenia przez sprawcę wydaje się być korzystną opcją, jednakże wymaga starannego przygotowania uzasadnienia wskazującego na zawinione błędy w postępowaniu sprawcy i podlega kontroli sądowej. Jednak w tej procedurze pacjent ma większe możliwości swobodnego wyboru procedur i miejsca leczenia. Realizacja tej procedury wymaga współpracy z wyspecjalizowaną kancelarią prawną. Źródłem pokrycia kosztów leczenia jest sprawca, jego zakład pracy lub ubezpieczyciel.

Finansowanie przez NFZ wymaga dochowania odpowiedniej procedury ale również istnienia przesłanek do zakwalifikowania się do tej procedury. Te przesłanki mogą ograniczać pacjentów w wyborze miejsca leczenia i metody leczenia. Ponadto nie wszystkie koszty będą podlegały pokryciu. W takim przypadku można obie metody finansowania połączyć. Jeśli tylko może być do tego podstawa należy skorzystać z NFZ a następnie uzupełnić brakującą część z majątku sprawcy.