Kiedy można pacjentowi wyciąć narząd i czy zawsze jest potrzebna na to jego zgoda?

Wcale nie tak rzadko dochodzi do takiej sytuacji, gdy lekarz przez pomyłkę zamiast chorego narządu wycina zdrowy. Ale, zdarzają się także takie sytuacje, gdy np. pacjentka w zgodzie na zabieg nie wyraża zgody na usunięcie narządów rodnych, a mimo to lekarz wycina jej jajnik. Kiedy legalnie lekarz ma prawo nam coś usunąć a kiedy jego interwencja jest całkowicie nielegalna? 

 

Gdy wycina się narząd bez wyraźnej przyczyny, wtedy dochodzi niewątpliwie do sytuacji uszkodzenia ciała, której nie da się uzasadniać celem medycznym. To zawsze cel medyczny jest przesłanką legalności zabiegu, a gdy nie można doszukać się celu medycznego, wtedy mamy do czynienia z zabiegami nielegalnymi.

Nie ma zgody lub jest sprzeciw.

Podobna sytuacja zachodzi, gdy lekarz wycina narząd chory przy sprzeciwie pacjenta lub bez zgody pacjenta. Tu co prawda mogą istnieć wskazania medyczne do podjęcia takiej interwencji,  jednak należy podkreślić, że inne są konsekwencje sprzeciwu a inne braku zgody, która w niektórych przypadkach może być zastąpiona decyzją lekarza.  Brak zgody bowiem w tym ujęciu oznacza brak formalny, kiedy nie da się udowodnić, że pacjent zgodę wyraził. Ze sprzeciwem mamy do czynienia gdy wyraźnie została wyrażona wola, a nie jej brak. Sprzeciw działa bezwzględnie jako przesłanka braku legalności czynności w każdych warunkach. Podczas, gdy w sytuacji braku zgody niekiedy może dojść do wycięcia narządu i nie naruszy to prawa (np. przy zabiegach pilnych, które ratują życie a z pacjentem nie ma kontaktu).

Był sprzeciw i wycięto jajnik, co w takim przypadku?

W jednej ze spraw które prowadzę, pojawiła się sytuacja wycięcia narządu, pomimo wyraźnego sprzeciwu pacjentki. Nie była to pierwsza ani ostatnia tego typu sprawa. W zgodzie na zabieg znalazł się zapis „nie wyrażam zgody na usunięcie narządów rodnych” To zastrzeżenie jest przykładem sprzeciwu. Pomimo takiego zapisu lekarz wyciął jajnik. Jak można się domyślać później usprawiedliwiał to koniecznością wykonania takiego zabiegu.

Zasadą jest, że zabieg nie może być przeprowadzony przy wyraźnym sprzeciwie. Co do zasady taki sprzeciw pacjenta ma priorytet przed każdą decyzją lekarza. Lekarz najczęściej nie będzie w stanie się wybronić przed skutkami zarzutu przeprowadzenia zabiegu nielegalnego, o ile biegli nie podważą tego zarzutu twierdząc, że w danej sytuacji taki zabieg był nie do uniknięcia lub wykażą brak istnienia skutku w postaci szkody, sąd pominie zarzut braku zgody a strona nie dopilnuje do jego należytego uwypuklenia w procesie.  Taka sytuacja zaistniała w Słupsku.  Co prawda tam pojawił się zarzut braku zgody ale przykład ten można przeanalizować w kontekście rozważenia skutków ewentualnego sprzeciwu. W jednym z orzeczeń Sądu Okręgowego (Sygn. I C 387/12) dotyczącym sprawy podobnej do prowadzonej obecnie przeze mnie, sąd nie uznał roszczeń pacjentki, z uwagi na stanowisko biegłych, którzy uznali postępowanie lekarza za właściwe. Biegli uznali, że powódka nie wykazała aby zostały jej usunięte jajowody (trudno uwierzyć jakim cudem bo organ jest albo go nie ma) i tym samym uznali że nie pozbawiono jej możliwości zajścia w ciążę. Ponadto biegli stwierdzili, że działanie lekarzy było zgodne ze sztuką, wobec czego sąd uznał brak odpowiedzialności po stronie sprawcy, nie dopatrując się naruszeń prawa. W tym orzeczeniu nie odniesiono się jednak do zagadnienia braku zgody lub sprzeciwu pacjentki, na co chcę zwrócić uwagę. Wyraźnie sąd wskazał, że „zasadniczym zagadnieniem wymagającym rozstrzygnięcia było ustalenie czy istotnie jak twierdziła powódka w wyniku popełnienia błędu medycznego lub nie dołożenia należytej staranności w przeprowadzeniu zabiegu doszło do nieodwracalnych skutków dla jej rozrodczości w postaci usunięcia jajowodów”. Podczas gdy zasadniczym zagadnieniem była w pierwszej kolejności ocena istnienia zgody na zabieg i jego zakres. O braku zgody w tym orzeczeniu tylko się wspomina przy okazji zarzutu pacjentki ale w uzasadnieniu orzeczeniu brak polemiki sądu z tym argumentem. To pokazuje, że wciąż jeszcze sądy jak też poszkodowani nie zdają sobie sprawy z rażącej siły zarzutu braku zgody.  Jednakże na gruncie tego orzeczenia, gdyby nawet uznać, że zabieg był nielegalny, to przy takim stanowisku biegłych wykazanie szkody byłoby trudne. Sprawa wymagałaby więc dodatkowych ustaleń, zmierzających do podważenia samej opinii, lub zgłoszenia dodatkowych roszczeń nie opartych o wykazanie szkody w ten sposób jak zrobiła to powódka.

Nie jest do końca również jasne, jak orzekłby sąd w sytuacji zarzutu wykonania zabiegu przy wyraźnym sprzeciwie.  Wszystko zależy jednak od konkretnego przypadku, bowiem i w takim przypadku, lekarze mogliby się bronić pewnym zarzutem, którego tu nie będę opisywał. Jednakże należy zauważyć że i w tym przypadku również kluczem byłaby szkoda, bo samo stwierdzenie nielegalności otwiera jedynie drogę do dochodzenia szkody. Bez wykazania szkody w sposób jaki próbowała zrobić to powódka, podstawą odpowiedzialności lekarzy mogłoby być jedynie zawinione naruszenie praw pacjenta.

Kiedy lekarz na pewno może powołać się na dopuszczalność usunięcia narządu bez zgody pacjenta?

Jeśli brak sprzeciwu oraz nie ma zgody pacjenta pojawiają się pytania, czy wtedy istnieje możliwość wycięcia narządu i jakie warunki muszą być spełnione?

Nie jest w zasadzie możliwe, by lekarz mógł decydować o zabiegu usunięcia narządu w ramach wykonywania zabiegu planowanego, bowiem lekarz w takiej sytuacji ma czas na odebranie od pacjenta zgody.

Inaczej sytuacja wygląda przy zabiegach pilnych, czyli ratujących życie. Tam granica swobody decyzji lekarza jest większa, z uwagi na fakt, że brak kontaktu z pacjentem uzasadnia podejmowanie często radykalnych kroków, w celu ratowania życia. To jest niewątpliwie sytuacja, gdy lekarz może działać bez zgody, ale z zachowaniem odpowiednich przepisów. W takich przypadkach może dojść do wycięcia narządu bez zgody pacjenta. Jednak nie jest to dopuszczalne, jeśli pacjent wyraził sprzeciw, co na wstępie zostało podkreślone, przy stwierdzeniu, że sprzeciw ma charakter bezwzględny..

Kiedy lekarz nie może działać bez zgody pacjenta?

Przy zabiegach planowych istnieje dużo czasu, by zabieg w odpowiedni sposób przygotować. Przygotowanie oznacza poprzedzenie zabiegu wycięcia narządu wywiadem z pacjentem i odpowiednią diagnostyką, planem leczenia i na końcu uzyskanie zgody od pacjenta na zabieg.

Lekarz w takich przypadkach powinien poświęcić odpowiednio dużo czasu na to, by starannie przygotować zaplanowany zabieg i w takiej sytuacji nie ma prawa dochodzić do wycięcia narządu bez zgody pacjenta. Lekarz ma czas, by taką zgodę odebrać od chorego. Jednakże przywołane powyżej orzeczenie ze Słupska pokazuje, że i w takim przypadku brak zgody może nie stanowić wystarczającej podstawy dla sądu do orzeczenia odpowiedzialności po stronie sprawcy, z czym się absolutnie zgodzić nie można i mam nadzieję, że takie wadliwe orzeczenia nie będą się zdarzać. W tym miejscu jednak podkreślenia wymaga jeden fakt, że proces w Słupsku inaczej by się mógł potoczyć gdyby pacjent wniósł dodatkowo o zasądzenie odszkodowania na podstawie art. 4 ust. 1 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta. Niewątpliwie uznać należałoby w takich przypadkach, że doszło do zawinionego naruszenia prawa pacjenta, bowiem zabieg wykonano bez zgody. Przy tym roszczeniu pacjent nie musiał wykazywać szkody, więc uwagi biegłych odnoszące się do braku szkody nie wpłynęłyby na roszczenie pacjenta i nie przesądziły o całkowitym przegranym sporze.

Kiedy sytuacja nie jest taka jasna?

Oczywiście i przy planowych zabiegach mogą wystąpić sytuację, których nie można było przewidzieć, a które wskazują na konieczność usunięcia narządu.

Niekiedy ze względu na przeciwskazania nie ma możliwości wybudzenia pacjenta i proszenia go o zgodę. Niewątpliwie w takich sytuacjach zawsze sprzeciw pacjenta bezwzględnie uniemożliwia przeprowadzenie zabiegu wycięcia narządu. A co zrobić gdy brak sprzeciwu i brak zgody?

Moim zdaniem ta sytuacja stanowi ryzyko lekarza, a jej próba oceny dawać może różne wyniki i trudno o jednoznaczną odpowiedź. Raczej wolałbym w takich przypadkach reprezentować pacjenta, bo sądzę, że jego pozycja procesowa byłaby mocniejsza.

Kiedy zgoda nie jest zgodą uświadomioną i jakie są tego konsekwencje?

Jest niezwykle ważnym, by zgoda pacjenta miała charakter zgody uświadomionej.

Warunkiem zgody uświadomionej jest to, że pacjent ma świadomość nie tylko tego, że zgodę wyraził lecz także tego, że zgoda jego oparta była o prawidłowy proces postępowania medycznego, na podstawie którego pacjent zgodę wyrażał.

Prawidłowość procesu ocenia się analizując jego przebieg według sekwencji: wywiad z pacjentem, badanie i diagnoza wstępna, odpowiednia diagnostyka i diagnoza, plan leczenia.  Wystarczy, że np. proces diagnostyki będzie wadliwy, by uznać zgodę pacjenta za wadliwą, a to już powoduje, że taka zgoda staje się nieuświadomioną – czyli wadliwą.

Sytuacje tego typu ujawniają się nawet po czasie i stanowią poważne ryzyko personelu szpitala, który uznając zabieg za wykonany poprawnie dowiaduje się po czasie, że wystąpił problem zgody braku zgody uświadomionej. Taka sytuacja ma miejsce, gdy np. na podstawie błędnego wyniku badania cytologicznego zostanie usunięty jajnik.

Pomyłka w badaniu i zabieg staje się nielegalny

Gdyby pacjentka wyraziła zgodę na zabieg usunięcia jajnika, na podstawie wadliwie przeprowadzonego badania cytologicznego z wynikiem pozytywnym, a potem okazałoby się, że badania pomylono i w rzeczywistości był negatywny, to zabieg wycięcia narządu można uznać za nielegalny. W takim jednak przypadku odpowiedzialność za wycięcie narządu poniósłby nie lekarz operujący, lecz inna osoba odpowiedzialna za badanie lub pomylenie badań.

Z powyższego wynika więc, że zgoda uświadomiona może być zakwestionowana poprzez wykazanie istnienia wadliwego wcześniejszego poprzedzającego ją etapu stanowiącego jej podstawę (błędu w etapie np. badania lub planu leczenia). W takich warunkach zgoda staje się zgodą nieuświadomioną. Mamy więc do czynienia z ujawnioną po czasie wcześniejszą wadliwością, prowadzącą do uznania bezprawność wycięcia narządu. Jak widać uzasadnienie wykonania zabiegu po pewnym czasie może się zmienić i rodzić może odpowiedzialność odszkodowawczą za wycięcie narządu. Natomiast sprzeciw nie zmienia się nigdy, co nie wyklucza sytuacji, że pacjent odstąpi od roszczeń, bo takie przypadki też się zdarzają, chyba że sprzeciw jest wynikiem błędu, wynikającego z wcześniejszej wadliwej informacji. Jednakże i sam sprzeciw w praktyce nie wyklucza sytuacji w których (jak to wynika z przytoczonego powyżej orzeczenia), nastąpi usunięcie narządu, bez poniesienia konsekwencji. Z pomocą lekarzom zawsze mogą przyjść biegli oraz fakt braku szkody, chyba, że podstawę dochodzonych roszczeń będzie stanowiło zawinione naruszenie praw pacjenta.

Zagadnienie poruszone w tym artykule wskazuje jak ważną i doniosłą konsekwencje posiada uświadomiona zgoda lub sprzeciw. W Stanach Zjednoczonych olbrzymia część procesów medycznych dotyczy właśnie tego aspektu. W Polsce zazwyczaj prawnicy skupiają się na wykazywaniu błędów medycznych i nie doceniają pierwotnego charakteru zagadnienia zgody. Każdą sprawę jaką analizuję, zaczynam od odpowiedzi na pytanie. Czy pacjent wiedział po co idzie na zabieg i na co wyrażał zgodę. Pozwala mi to unikać prowadzenia dyskusji, że dana sytuacja była powikłaniem a nie błędem. W przypadku braku zgody lub sprzeciwie, zarówno za błędy jak też powikłania odpowiada bowiem lekarz i szpital. W przypadku zgody lub braku sprzeciwu za powikłania lekarz nie odpowiada, co wymaga żmudnego procesu wykazywania zawinionych błędów w postępowaniu lekarza.