Dlaczego dokumentacja medyczna jest tak ważna?

Jednym z ważniejszych praw pacjenta jest dostęp do dokumentacji z procesu leczenia. Nie trzeba nikomu chyba tłumaczyć, jak ważna jest taka dokumentacja. Na jej podstawie wydawane są kolejne po sobie następujące zalecenia w procesie leczenia. Pacjenci, korzystając ze swoich praw, występują o dokumenty medyczne również w sprawach do celów sądowych, ale tu pojawia się pewna dość istotna kwestia. Jak pacjent rozumie zakres swoich uprawnień w dostępie do takich dokumentów? Z mojej praktyki wynika, że pacjenci zwracają się o dostęp do dokumentacji stanowiącej zakończenie procesu leczenia. Najczęściej otrzymują więc epikryzę, ewentualnie jakieś badania laboratoryjne – i to wszystko. Tymczasem podkreślenia wymaga fakt, że wykonanie każdej czynności medycznej (każde zlecenie podania leku, każde zlecenie badań, każdy wywiad, każde podanie leku itd.) wymaga zaraz po zakończeniu czynności sporządzenia dokumentu medycznego i ten dokument może i powinien być udostępniony pacjentowi na jego żądanie.

Na podstawie analizy takich dokumentów można oceniać prawidłowość leczenia. Sama treść epikryzy nie wystarcza. Jednej z moich znajomych wykonano zabieg wycięcia wyrostka. Jednocześnie zatajono przed nią, że wycięto jej również część jelita cienkiego. Dodatkowo zakażoną ją bakterią. Proszę sobie wyobrazić, co można by zrobić na podstawie samego wypisu, nie zawierającego szczegółów wykonanego zabiegu. Wypis w tym przypadku zawierał nieprawdę, ponieważ milczał w sprawie wycięcia jelita. Po ponad miesiącu od wyjścia ze szpitala okazało się, że pacjentka zachorowała. Nikt nie znał przyczyny, ponieważ zatajono przed nią fakt dokonania niektórych czynności w trakcie zabiegu. Przez wiele miesięcy nikt nie potrafił jej pomóc, tym bardziej, że nie były przeciwskazania do wykonania zabiegu kolonoskopii. Dopiero analiza wielu dokumentów wewnętrznych szpitala, w tym również rozmowy z przychylnym personelem (epikryzę jako laurkę szpitala zupełnie można było pominąć) wskazały, że pacjentkę doprowadzono do stanu wylania wyrostka, poprzez zupełny brak zainteresowania ze strony lekarzy pacjentką. Lekarze nawet nie mieli czasu zauważyć jej stanu. Potrzymali ją na oddziale 7 dni i chcieli wypisać. Profesor prowadzący (gwiazda akademicka medycyny) szykował wypis, gdy pacjentka zasłabła. W trybie pilnym zawieziono ją na blok i, poza wyrostkiem, wycięto kawałek jelita, które niestety zaczęło gnić z powodu przegapienia sprawy wyrostka. Żeby ukryć zaniedbanie i jego konsekwencje, lekarze zataili w dokumentacji medycznej wycięcie kawałka jelita. Jelito przecież wycina się jak gnije a to nie mogło ujrzeć światła dziennego bo co by pomyślano o panu profesorze? Zatajenie faktu wycięcia utrudniło późniejszą identyfikację problemów zdrowotnych pacjentki. Co więcej, pacjentka ta nie wyraziła zgody na wycięcie części jelita i zapewne z obawy na odpowiedzialność karną próbowano zatuszować przebieg całej operacji.

Opisany przykład pokazuje, jak ważną kwestią jest dostęp do dokumentacji medycznej i umiejętność analizy tej dokumentacji. W tym przypadku sprawę ujawnił wpis w księdze bloku operacyjnego, który nie został już przeniesiony do innego dokumentu.

Osoba nie znająca zagadnień związanych z procesem dokumentowania czynności leczniczych, która jednak próbuje  dokonać analizy swojego przypadku, najczęściej złoży wniosek o dostęp do dokumentacji, ale będzie miała problem ze wskazaniem, jakiego rodzaju dokumentów potrzebuje. Szpital będzie się starał ograniczyć dostęp, zwłaszcza gdy przeczuwać będzie możliwość procesu sądowego i wyda epikryzę lub inny mało znaczący dokument. Tymczasem pacjent zwyczajnie może potrzebować rzetelnej informacji o procesie leczenia. Z tych powodów umiejętność pozyskiwania dostępu do dokumentacji i informacji jest bardzo istotna.

Na zakończenie wspomnę, że w realiach polskich szpitali pacjent nigdy nie otrzyma prawdziwej informacji o lekach, jakie przyjmował. Przyczyna tego stanu rzeczy opisana będzie w innej części bloga.